有人說我們一直在無止境地追求第一而渾然不覺，我們拿國民生產(chǎn)總值跟美國比，拿汽車工業(yè)跟德國比，拿機器人技術(shù)跟日本比，拿空氣質(zhì)量和社會福利跟北歐比……總之就是比完了總值比技術(shù)領(lǐng)先，比完了技術(shù)還要比環(huán)境、教育、壽命、幸福感……

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一個國家如果能長時間地存于世間，那它一定具備自我提升、不滿于現(xiàn)狀的品格。畢竟，總得在某一方面依據(jù)自身資源和實力有所追求，這樣才能在世界有一席之地。

然而，每個國家先天的資源稟賦都是不一樣的，而世界上又有那么多領(lǐng)域，一個國家是很難每樣都兼顧還每樣都領(lǐng)先的。一個國家如果可以找到適合本國國情的發(fā)展道路、理念和方式，那就能夠從某一方面獲得突破。

譬如我們今天要說的，人均家庭醫(yī)生最多的國家，不是資本主義的歐美，它是和我們遠隔重洋的社會主義兄弟——古巴。

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古巴一方面由于農(nóng)業(yè)產(chǎn)出低下需要進口低端的農(nóng)產(chǎn)品，另一方面又由于醫(yī)藥發(fā)展的巨大成功得以出口高端的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品，他們是怎么做到的？

這都是得益于古巴獨特的道路，那就是采取緩進的改革，當市場化的效率優(yōu)先和社會主義的平等理念出現(xiàn)矛盾時，古巴總是以平等為重，寧愿放棄效率。

譬如，古巴2009年出臺新政鼓勵人們耕種閑置土地，但卻保留土地的所有權(quán)，并規(guī)定土地使用權(quán)合同年限只有十年，到期可能續(xù)約也可能由政府收回。不愿私人擁有很長的使用期，是因為擔憂貧富過度集中到少數(shù)人受眾。

又譬如，古巴2014年頒布了新的外資法，允許外資進入更多領(lǐng)域并給予減稅待遇，但卻規(guī)定外資不能直接雇傭古巴人，不能直接支付古巴員工工資，必須通過政府。

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哈瓦那街頭

如此規(guī)定的目的也是為了平等，為了社會主義理想，古巴工資普遍很低，外資企業(yè)的工資則很高，沒有這個規(guī)定就會造成貧富懸殊。古巴政府還指出，去外資企業(yè)工作的古巴人都享受了公費教育、免費醫(yī)療的社會主義福利，正是社會主義制度使他們能夠具備知識能力和健康水平，能夠被外資企業(yè)雇傭，因此必須維護社會主義制度。

Part 01

半個世紀的體制探索

古巴的醫(yī)療體制是經(jīng)過半個世紀的探索嘗試，逐漸構(gòu)建成功的。在古巴革命之前，它的醫(yī)療系統(tǒng)曾經(jīng)受到美國和法國醫(yī)學的熏陶，擁有素質(zhì)相當不錯的醫(yī)生。

不過1959年古巴革命后，有一半醫(yī)生逃亡，全國只剩下3000多名醫(yī)生，當時古巴只有一所醫(yī)學院，里面只有16名醫(yī)學教授。這些稀少的醫(yī)療資源都集中在大城市，農(nóng)村廣大地區(qū)缺醫(yī)少藥。

古巴革命的基本理念是：醫(yī)療保健是政府的社會責任，是公民的基本權(quán)利。因此在1960年代和1970年代，政府集中力量在缺醫(yī)少藥地區(qū)建設(shè)醫(yī)院診所。這是古巴醫(yī)療體制構(gòu)建的最初階段，那時古巴醫(yī)療體系中最精華的元素還沒有脫穎而出。

這個最精華元素是70年代末才開始孕育成長的。1970年代國際上發(fā)展形成了一種重視初級衛(wèi)生保健的共識。1978年聯(lián)合國的世界衛(wèi)生組織和兒童基金會召開大會，發(fā)表了具有里程碑意義的《阿拉木圖宣言》。

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《阿拉木圖宣言》，于1978年9月12日，為保障并增進世界所有人民的健康，由國際初級衛(wèi)生保健大會而訂立。

這個宣言強調(diào)了初級衛(wèi)生服務(wù)對保健的重要作用，并提出了“2000年人人享有這是一個村子里的家庭醫(yī)生診所，醫(yī)生住在樓上，診所在樓下。”的全球衛(wèi)生戰(zhàn)略目標。雖然聯(lián)合國絕大多數(shù)成員國對實現(xiàn)這個目標都做出了承諾，但真正實現(xiàn)了這個目標的國家并不多，尤其在不發(fā)達國家中更是鳳毛麟角。

我們國家的赤腳醫(yī)生制度當年是被視為發(fā)展初級衛(wèi)生服務(wù)的一個好樣板，但后來卻沒有朝這個方向繼續(xù)走下去，而是選擇了類似東歐的醫(yī)療改革道路。古巴則是堅定地在《阿拉木圖宣言》的道路上走了下去，不僅實現(xiàn)了宣言的目標，而且在實現(xiàn)這個目標的過程中發(fā)展出了很有特色的模式。

《阿拉木圖宣言》之后，古巴培養(yǎng)了大量適于從事初級醫(yī)療工作的家庭醫(yī)生，在1984年開始了家庭醫(yī)生的試點，1986年后在全國推廣了家庭醫(yī)生制度。在古巴的醫(yī)療體系中，家庭醫(yī)生是初級醫(yī)療服務(wù)的中堅，是最具特色的精華元素。

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古巴的一處家庭醫(yī)生辦公室

古巴的家庭醫(yī)生比赤腳醫(yī)生在專業(yè)訓練方面有了巨大提升，古巴醫(yī)學院確立了6年制的家庭醫(yī)生課綱，6年中包括18%的實習時間，這些實習是很科學、很有機地融入了教學進程的，譬如第一年實習5周，第二年實習1學期，第四年實習6周等等。如此培養(yǎng)出來的醫(yī)生，為古巴初級醫(yī)療服務(wù)奠定了堅實的專業(yè)化基礎(chǔ)。

古巴給每120—150個左右的家庭配置設(shè)立了一個家庭醫(yī)生診所，內(nèi)有一名家庭醫(yī)生和一兩名護士，負責這一百多個家庭的所有成員的醫(yī)療保健。

醫(yī)生住在診所旁邊，診所就設(shè)在這些家庭附近，醫(yī)生與他服務(wù)的人群是近鄰熟人。家庭醫(yī)生上午在診所看病，下午到病人家里走訪出診。走訪的重點是有潛在健康危險的群體，譬如孕婦、幼兒、老人、慢性病患者、傷病康復期的病人等等。家庭醫(yī)生幫助他們做康復和保健活動，為他們檢查身體，向他們介紹醫(yī)療保健知識。很多時候家庭醫(yī)生還會陪病情復雜的人去醫(yī)院看病，以便能更好地與其他醫(yī)生溝通，掌握病情，幫助病人的后續(xù)治療和康復。

古巴家庭醫(yī)生的角色很像是“私人保健醫(yī)生”，不過在其他國家，這種醫(yī)生只是極高端的人士才能享有，而在古巴的體制中則成為“普及版”的“共享”私人保健醫(yī)生。

Part 02

“全方位”的醫(yī)療制度安排

古巴的醫(yī)療制度強調(diào)“全方位”的理念，強調(diào)醫(yī)療不應該只針對一個器官，甚至也不是一個孤立的個人，而是要考慮全方位的因素，特別是家庭、社區(qū)、周邊環(huán)境，這樣才能產(chǎn)生更好的醫(yī)療保健效果。家庭醫(yī)生制度的安排就是為了實踐這種全方位的理念，后來家庭醫(yī)生的診所還配置了心理醫(yī)生、社工人員等等，使之全方位上升到更高的專業(yè)水平。

家庭醫(yī)生不僅負責社區(qū)的治療工作，還負責社區(qū)的預防疾病和促進健康的活動。這些活動都是通過基層社區(qū)組織展開的。古巴有兩個強大的基層社區(qū)組織，一個是“保衛(wèi)革命委員會”，另一個是“人民政權(quán)議會”。保衛(wèi)革命委員會是1961年“豬灣危機”后建立發(fā)展起來的。豬灣危機過后，這些社區(qū)委員會的工作逐漸轉(zhuǎn)型，從巡邏守望轉(zhuǎn)為組織各種社區(qū)福利活動，衛(wèi)生保健就是其中之一。

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家庭醫(yī)生融入社區(qū)，使得社區(qū)中的衛(wèi)生保健問題很容易被發(fā)現(xiàn)，譬如衛(wèi)生環(huán)境有哪些缺陷、居民有哪些不良的飲食習慣、近來出現(xiàn)過哪些會引起疾病的狀況……問題發(fā)現(xiàn)之后，家庭醫(yī)生就利用社區(qū)組織的力量，展開針對性的活動。健身體育、戒煙咨詢、食物過敏檢測、環(huán)境衛(wèi)生改善……都是家庭醫(yī)生負責的活動。

家庭醫(yī)生的工作注重預防和促進，這種注重使得醫(yī)生成就感的觀念有所轉(zhuǎn)變。以前醫(yī)生的成就感只注重“治病”，尤其是醫(yī)治復雜的、高難度的病，名醫(yī)就是能治難病的醫(yī)生。但是，治病是使失去的健康得以恢復，而預防和促進則是使人根本不要失去健康。

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這是一個村子里的家庭醫(yī)生診所，醫(yī)生住在樓上，診所在樓下。村中的前衛(wèi)藝術(shù)家給診所做了前衛(wèi)派的裝飾。

古巴的家庭醫(yī)生在預防和促進中找到了新的成就感。這種成就感植根于社區(qū)大眾的實際需要，因為人平時生的病絕大多數(shù)都不是難治的大病，并且許多難治的大病是由于小病不治才造成的。家庭醫(yī)生的工作是在第一線和第一時間為人解決了治小病的問題，同時還推廣預防措施，使患小病的機會也降低了。

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社區(qū)大眾能夠深切體驗到家庭醫(yī)生的工作給自己帶來的利益，他們的感激和尊敬之情會時時流露，家庭醫(yī)生在社區(qū)中可以感受到尊敬、可以目睹到自己的工作成果帶來的社會效益，因此他們形成了超越“專家名醫(yī)”的新成就感。這種新的成就感，使得家庭醫(yī)生樂于在社區(qū)草根的崗位上工作。

在家庭醫(yī)生制度剛剛建立的時候，曾經(jīng)規(guī)定醫(yī)學院的畢業(yè)生必須在家庭醫(yī)生的崗位上工作兩年以后，才可以進入研究院學習專科。當時以為很多家庭醫(yī)生會在兩年后離開崗位，去追求當?？漆t(yī)生的成就感。但是，隨著家庭醫(yī)生制度的成功發(fā)展，絕大多數(shù)的家庭醫(yī)生都留在崗位上，他們切身感受到了自己在預防和促進方面的工作成果帶來的社會效益，取得了被社區(qū)、被社會認同的成就感。

Part 03

古巴醫(yī)療體制的亮點

1990年代初期，古巴醫(yī)療體制中最具特色的家庭醫(yī)生制度剛剛起步構(gòu)建了五六年，就突然遭遇了蘇聯(lián)和經(jīng)互會解體的沉重打擊，古巴經(jīng)濟岌岌可危，外貿(mào)驟降，GDP巨跌，食品短缺……“革命精神”使古巴領(lǐng)導人堅持了社會主義道路，沒有選擇“改旗易幟”的蘇聯(lián)東歐道路。

古巴執(zhí)意加強了計劃性的公有化醫(yī)療制度，而不是在經(jīng)濟壓力下“甩包袱”。當時古巴領(lǐng)導人認識到，在經(jīng)濟重壓下，如果沒有公費醫(yī)療的支撐，人民的健康會急劇惡化，會造成難以挽回的影響。

家庭醫(yī)生制度在嚴峻的1990年代獲得了擴充和完善，政府集中力量利用有限資源，盡可能地培養(yǎng)醫(yī)生。醫(yī)學院堅持大量招生，醫(yī)生被大批培養(yǎng)出來，到了1990年代末，古巴成為世界上人均家庭醫(yī)生最多的國家。

進入21世紀之后，古巴的全部醫(yī)生和人口的比例也成為世界之冠，遠高于美國，甚至比北歐福利國家中比例最高的瑞典都高。2014年每千人的醫(yī)生數(shù)量，古巴是76，瑞典是42，美國是26，中國是17。大量人力資源投入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，使古巴的醫(yī)療體制形成了四個很獨特的亮點。

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第一是用人力解緩了藥物和設(shè)備短缺的問題。這是古巴根據(jù)自己的國情作出抉擇的結(jié)果，藥物設(shè)備需要進口，人力則可以在本國培養(yǎng)，古巴利用自己政治體制中的優(yōu)勢，集中力量培育人才，造就人力資源，以人力來替代藥物。在經(jīng)互會時代，古巴是用以物易物的方式從經(jīng)互會國家進口醫(yī)藥產(chǎn)品，經(jīng)互會解體后就需要用外匯硬通貨購買，在經(jīng)濟制裁重圍中，古巴的外匯極度短缺，根本無錢購買。

古巴采取了以人代物的方式來破解這個難題，它認識到，經(jīng)過特殊培養(yǎng)的人力，在很大程度上可以取代藥物。譬如，家庭醫(yī)生和牙醫(yī)都學習了針灸，他們大量使用針灸，減少用藥。除了針灸，醫(yī)生還學習其他許多替代療法。在1990年代最初使用這些替代藥物和療法的時候，原是出于不得已，但是由于使用這些傳統(tǒng)方法的古巴醫(yī)務(wù)人員具有優(yōu)秀的現(xiàn)代醫(yī)學知識，竟然發(fā)生了意想不到的結(jié)果，現(xiàn)代人力資本投入傳統(tǒng)替代療法，轉(zhuǎn)換成了一系列傳統(tǒng)與現(xiàn)代相結(jié)合的新治療保健方法。

第二個亮點是用超量人力資源駐守在疾病可能發(fā)生的第一線，防止發(fā)病和小病變大病。在第一線除了配置大量的家庭醫(yī)生，古巴還設(shè)置了社區(qū)綜合診所，這些社區(qū)診所是和家庭醫(yī)生配套的，每15個至40個家庭醫(yī)生就配設(shè)一個社區(qū)綜合診所，里面有各種?？漆t(yī)生（家庭醫(yī)生是全科醫(yī)生），以解決家庭醫(yī)生不能解決的問題。綜合診所是24小時全天服務(wù)，因為它不按市場規(guī)律辦事，而是遵循醫(yī)療保健的科學規(guī)律，因此少考慮人力成本，多考慮醫(yī)療效果。

古巴的醫(yī)院房屋破舊，缺乏先進設(shè)備，很多人會覺得古巴的醫(yī)院就像是中國的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。不過正是這些“鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院”，卻使得古巴的預期壽命、嬰兒和兒童死亡率等指數(shù)都比美國優(yōu)異。古巴能夠取得如此成果的一個重要原因，就是它充沛的醫(yī)療人力資源。在古巴設(shè)備欠缺的醫(yī)院中，人力資源極其豐富，這使得古巴能夠在大量的小病上下功夫，能夠在更大量的未病者身上作預防。這種“人海戰(zhàn)術(shù)”是古巴取得低成本、高效益的重要原因，古巴的人均醫(yī)療成本不到美國的5%，但很多項健康指數(shù)卻比美國好。

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古巴醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備差但人員豐富，這個老人康復中心有治療 100 人的服務(wù)能力，但有時只有 80 多個病人。因此，當這個年輕人因傷諤要康復治療時，老人康復中心可以讓他來接受服務(wù)。

第三個亮點是通過醫(yī)務(wù)人力資本賺取“硬通貨”、提升“軟實力”。醫(yī)務(wù)人力資源賺硬通貨主要通過兩種途徑，第一種是古巴醫(yī)生到外國提供醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)古巴政府的報告，2015年古巴有37萬名醫(yī)務(wù)工作者在77個國家進行醫(yī)療服務(wù)，主要是在拉丁美洲國家。古巴歷來倡導醫(yī)生要去缺醫(yī)少藥的地區(qū)服務(wù)，這個原則也貫徹在對外服務(wù)方面。賺取硬通貨的第二種途徑是國際旅游醫(yī)療，吸引外國人來古巴治療。近年來古巴建立了一些專為外國患者治療的醫(yī)院，給古巴帶來了豐厚的硬通貨收入。

除了硬通貨，醫(yī)務(wù)出口還賺來了軟實力，古巴向六七十個國家派出了醫(yī)生，并非全都去賺外匯，很多是去幫助解決缺醫(yī)少藥的問題，這種付出為古巴外交帶來了很大好處，譬如有幾個拉丁美洲國家，以前緊跟美國，和古巴關(guān)系惡劣，自從接受了古巴的醫(yī)療服務(wù)之后，與古巴的關(guān)系有所改善。醫(yī)務(wù)外交幫助古巴重塑國際形象，從“輸出紅色革命”到“輸出白色保健”。

第四個亮點是醫(yī)務(wù)人力資源促進了制藥業(yè)發(fā)展。古巴的醫(yī)與藥之間的關(guān)系不是“以藥養(yǎng)醫(yī)”，而是“以醫(yī)促藥”。人力資源充沛的醫(yī)療制度為研制藥物提供了資料庫和試驗基地。在家庭醫(yī)生的制度中，家庭醫(yī)生為病人建立了完整的健康檔案，這些資料匯入社區(qū)綜合診所的資料庫，再和全國的系統(tǒng)連接，研發(fā)機構(gòu)可以很方便地使用這些資料。病人自己的歷史、家族成員的相關(guān)因素、社區(qū)環(huán)境的狀況……都在資料庫里。當藥物研發(fā)出來要進行臨床試驗的時候，由于家庭醫(yī)生和病人之間的熟識關(guān)系，很容易得到病人的知情配合，家庭醫(yī)生還可以近距離地觀察病人的各種反應，作出專業(yè)化的記錄，這為藥物的研發(fā)起了很大的促進作用。

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哈瓦那的一個社區(qū)綜合診所，外表破舊但里面人力資源先進，這是古巴取得出色的社會醫(yī)療效果的重要原因。

強調(diào)預防的醫(yī)療體制推動了預防性藥物的研發(fā)。疫苗是預防性藥物，古巴的疫苗研發(fā)已達到國際領(lǐng)先水平。古巴獲得了很多國際專利，其中有相當數(shù)量的專利是歐美等發(fā)達國家頒發(fā)的。雖然美國對古巴實行嚴格禁運，但對古巴特殊的“好藥”竟也網(wǎng)開一面，譬如特別批準在美國臨床試用古巴的腦膜炎疫苗、刺激免疫系統(tǒng)抗肺癌細胞疫苗等等。

Part 04

古巴模式難以復制

古巴醫(yī)療體制正受到越來越多的重視，聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織一個網(wǎng)站的首頁，用的就是哈瓦那社區(qū)綜合診所的照片，英國、荷蘭等歐洲發(fā)達國家也派人去古巴考察，甚至還邀請古巴人員來本國幫助改進醫(yī)療制度。不過很多人也認識到，古巴模式難以復制，因為這個模式是和古巴的整體社會體制的“國情”密切相關(guān)的，譬如強大的社區(qū)組織、計劃性的醫(yī)學教育、非市場化的醫(yī)療資源配置等等。和古巴的社會體制接近的國家，比較容易學習古巴的經(jīng)驗。

從古巴經(jīng)驗來看，取得低成本、高效益的關(guān)鍵是通過大量人力資本的投入來建立全面的初級衛(wèi)生保健網(wǎng)。古巴把大量的資源用于培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員，這種資源的配置，不是依據(jù)市場信號，而是從科學的角度來確定人的醫(yī)療需求。醫(yī)療需求是很特殊的，異于其他一般消費品的需求。造成這種特殊性的原因主要有三個。

第一，生病兼有不可預測性和急需性，人不知道自己什么時候會生病，一旦生病卻需要馬上醫(yī)治，而醫(yī)療服務(wù)的供給又具有長周期性，如果等人生了病向市場發(fā)出需求信號，再去培養(yǎng)醫(yī)生是根本來不及的，這不像需求許多其他的消費品，既可以預知，也可以等待。古巴是用科學的預測和計劃，來應對這個問題的。

第二，預防需求具有知識性、反惰性、前瞻性的特點，人首先需要掌握了相關(guān)的衛(wèi)生知識，才可以產(chǎn)生預防性需求；其次，人需要反惰性，才會身體力行那些“辛苦”的預防需求；人還需要有前瞻的理性，才會把錢用在預防方面而不是去及時行樂。好的預防制度是應該能夠針對這些特點的，古巴的醫(yī)療體制就是如此：家庭醫(yī)生普及預防知識，甚至在知識還未被所有人掌握之前就安排預防措施，這就解決了知識性的問題；診所近在家邊，家庭醫(yī)生出診家訪，又解決了惰性問題；免費醫(yī)療更使缺乏前瞻性的病人不會因金錢考慮而不做預防。

第三，收入與疾病具有不對稱性，人在中青年時收入多、生病少，人在老年時收入少、生病多，健康的人收入多，生病的人收入少。這種不對稱，使得醫(yī)療需求在市場上會被收入壓抑扭曲。針對這種需求的特殊性，古巴采用了以科學為導向的、而不是以市場為導向的醫(yī)療供給制度。古巴是根據(jù)人口、年齡等數(shù)據(jù)，以及衛(wèi)生保健的科學理論來測算醫(yī)療服務(wù)的需求，把被扭曲和壓抑的需求重新顯現(xiàn)出來，再根據(jù)這種需求來培養(yǎng)醫(yī)生，建立醫(yī)院，實行供給。

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古巴的經(jīng)驗有違常規(guī)，有違市場規(guī)律，它是在市場失靈的領(lǐng)域中開拓的一個非常空間。在市場崇拜的大潮中，這個領(lǐng)域被誤解、被忽視，使得古巴可以獨領(lǐng)風騷。古巴在其他領(lǐng)域也許有不少失誤，但在這個特殊領(lǐng)域卻給世界提供了獨特的啟示。

透視古巴的經(jīng)驗，人們也許會反?。菏侨巳藫碛小捌占鞍妗钡乃饺吮＝♂t(yī)生重要？還是人人擁有豪華名車重要？醫(yī)院有空位而無須等候是浪費嗎？那衣服買回家穿幾次就不再穿不是浪費嗎？哪種浪費更有害于環(huán)境、資源、未來發(fā)展？社會中有大量醫(yī)生好？還是有大量制造業(yè)工人好？什么產(chǎn)業(yè)能夠產(chǎn)生健康的、可持續(xù)的高附加值？……



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